Contoh Surat Pernyataan (2)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                                       :

Tempat dan tanggal lahir        :

Agama                                     :

Alamat                                     :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1.   Tidak Berkedudukan Sebagai Anggota dan atau Pengurus Partai Politik;

2.   Tidak Berkedudukan Sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/POLRI atau anggota TNI/POLRI;

3.   Tidak Pernah Diberhentikan Tidak Dengan Hormat Sebagai PNS/Anggota TNI/POLRI;

4.   Tidak Pernah Diberhentikan Tidak Dengan Hormat Sebagai Pegawai Swasta;

5.   Tidak Pernah atau Sedang Menjalani Pidana Penjara karena Kasus Kriminal;

6.   Bersedia Ditempatkan di Seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

                                                      Jakarta,        Desember 2007

                                                            Pembuat Pernyataan,

                                                                                 Materai Rp. 6.000,-

                                                     ...............................................                           

Artikel Terkait: